Domande Frequenti

Una raccolta di domande frequenti su Depressione e Ansia in Gravidanza è stata di recente pubblicata nel volume "Psicofarmaci in Gravidanza"

Quante donne in Italia soffrono di un disturbo depressivo durante la gravidanza e il puerperio?

In Italia dal 10% al 20% delle donne in gravidanza e nel puerperio soffre di disturbi depressivi più o meno gravi, spesso associati a disturbi d’ansia, (sindromi ansioso-depressive).
La depressione “antepartum” può insorgere durante tutta la gravidanza, mentre quella “postpartum” si manifesta più di frequente nei primi 6 mesi dopo il parto; sono comunque possibili anche depressioni postpartum ad insorgenza tardiva: fino a 12 mesi dopo il parto.

La gravidanza e il puerperio sono un fattore protettivo o di rischio per le donne che hanno sofferto di disturbi depressivi e/o ansiosi?

La gravidanza non è un fattore protettivo sia per i disturbi depressivi e dell'umore in generale, che per quelli d’ansia; la gestazione è purtroppo considerata un periodo di rischio per l’insorgenza o la riacutizzazione di tali disturbi. La gravidanza come il puerperio, infatti, sono periodi caratterizzati da profondi mutamenti in ambito biologico, psicologico e sociale e di conseguenza possono determinare, nelle donne più “vulnerabili” da questo punto di vista, l'insorgenza di disturbi o sintomi che interessano il tono dell'umore e l'affettività.

Quali sono i sintomi che avverte una donna in gravidanza quando è depressa ed ansiosa?

La depressione in gravidanza si manifesta con profonda tristezza dell’umore che persiste per tutta la giornata; inoltre sono presenti stanchezza (astenia), facile tendenza al pianto, senso di inadeguatezza, pensieri negativi sulla capacità di portare avanti la gravidanza, disturbi del sonno in particolare risvegli frequenti durante la notte e risvegli precoci al mattino, talora (nei casi più gravi) possono essere presenti idee di morte e propositi o veri e propri comportamenti autolesivi (rischio di suicidio).
Quando alla depressione si associa uno stato d’ansia si possono manifestare sintomi quali, cardiopalmo, nausea, senso di oppressione toracica, paura immotivata o preoccupazioni eccessive sulle condizioni del feto, sul decorso della gestazione e sulla buona riuscita del parto; possono anche manifestarsi attacchi di panico. E' molto frequente, anche nelle depressioni ansiose, la difficoltà ad addormentarsi che rappresenta una condizione sfavorevole per garantire alla gestante un buon ritmo sonno-veglia.

Quali sono i rischi per la madre ed il neonato, se un disturbo depressivo e/o ansioso non viene trattato durante la gravidanza?

La presenza di un disturbo psichico, come l’ansia e la depressione, può determinare una serie di conseguenze, talora anche gravi, per la donna, il feto, il neonato e sull'esito stesso della gestazione. Una donna depressa non trattata o trattata in modo inadeguato, spesso adotta un regime alimentare scorretto, può abusare di sostanze come alcol, tabacco o droghe, ricorre meno ai controlli ginecologici e può andare incontro con maggiore frequenza ad aborto spontaneo e parto pretermine.
I neonati nati da madri che hanno sofferto di depressione e/o ansia in gravidanza possono presentare alla nascita elevati livelli di cortisolo plamatico, un basso indice di APGAR e un basso peso alla nascita. Infine, l’assenza di trattamento (farmacologico e/o psicoterapico) potrebbe esporre la donna all’insorgenza di una depressione postpartum, con conseguente grave compromissione  della capacità di accudimento e del legame madre-bambino.
Studi recenti hanno anche dimostrato che la depressione non trattata durante la gravidanza può determinare disturbi psichici e comportamentali nell’infanzia e successivamente anche nell’adolescenza.

Quale è il tasso di malformazioni maggiori riportato nelle donne “sane” e non esposte ad agenti teratogeni durante la gravidanza?

Il rischio di avere un neonato che presenta alla nascita una malformazione "maggiore" (cioè un difetto congenito che richiede un intervento estetico, chirurgico o medico) esiste anche nelle donne apparentemente sane e che non sono state esposte a farmaci o sostanze cosiderate nocive per il feto. La percentuale di neonati con malformazioni maggiori congenite nella popolazione generale (gravide non esposte a farmaci o sostanze considerate teratogene) secondo le stime più recenti varia dal 2% al 4%.
Molte di queste malformazioni (circa il 60%) sono, in realtà, di origine sconosciuta, altre sono determinate da anomalie cromosomiche o da esposizione ad inquinanti ambientali, alimentari o farmaci.

Quali antidepressivi sono considerati sicuri nei primi tre mesi di gravidanza?

Gli antidepressivi serotoninergici (SSRI e SNRI) sono considerati relativamente sicuri nella depressione maggiore e nei disturbi d'ansia, poiché non aumentano il rischio di malformazioni maggiori nei neonati esposti a questi farmaci nei primi mesi di gravidanza.
Il tasso di malformazioni riportato con SSRI e SRNRI risulta, infatti, nell’ambito di quello riportato nei neonati della popolazione generale, che varia dal 2% al 4%. Tra questi antidepressivi, quelli considerati di scelta in gravidanza sono: fluoxetina, sertralina, citalopram, paroxetina, escitalopram e venlafaxina.
Solo per la paroxetina un paio studi hanno riportano un lieve aumento del rischio relativo di malformazioni cardiache (RR=1.5); il rischio assoluto di tali malformazioni sarebbe comunque basso e clinicamente poco rilevante: 15 neonati su 1000 esposti, a fronte di 10 su 1000 nei neonati non esposti a paroxetina.
Studi recenti, tuttavia, hanno escluso un maggiore rischio di malformazioni in generale e cardiache in particolare nei neonati esposti a paroxetina ed altri antidepressivi serotoninergici. Gli SSRI sono tra gli antidepressivi più prescritti in gravidanza nei Paesi Scandinavi, in Gran Bretagna, negli USA ed in Canada.
Non sono, invece, consigliabili, almeno come prima scelta, gli antidepressivi triciclici, sia per la minore numerosità di studi sulla loro sicurezza in gravidanza sia per la maggiore frequenza di effetti indesiderati durante la gestazione (es. ipotensione ortostatica, incremento ponderale, stitichezza).
Questi farmaci presentano, inoltre, un’elevata tossicità in caso di sovradosaggio accidentale o volontario (rischio di suicidio) e per tali ragioni sono da sconsigliare nei trattamenti ambulatoriali delle gravide con gravi disturbi depressivi (depressioni deliranti).

Quali sono i rischi per il neonato se una donna assume antidepressivi durante il secondo-terzo trimestre di gravidanza?

I rischi per il neonato esposto ad antidepressivi in utero che possono manifestarsi subito dopo la nascita sono legati alla possibile insorgenza di una sindrome da sospensione o di tossicità causati verosimilmente da una iperstimolazione serotoninergica. In molti casi i sintomi non sono gravi e regrediscono spontaneamente nell’arco di pochi giorni, talora di una/due settimane.
Questi sintomi neonatali, definiti nella letteratura internazionale come Poor Neonatal Adaptation Syndrome (PNAS), sono caratterizzati da sonnolenza o insonnia, tremore, pianto eccessivo o assente, ipoglicemia, modeste alterazioni della temperatura corporea, distress respiratorio (raro). La PNAS è stata descritta nel 20% dei neonati esposti in utero a SSRI/SNRI nell’ultimo trimestre di gravidanza, e si manifestano con maggiore frequenza e intensità soprattutto nei neonati prematuri (< 37 settimana). L’uso di antidepressivi è stato, inoltre, associato a parto pretermine, neonati con basso peso alla nascita ed alterazioni dell’indice di Apgar; tuttavia tali eventi avversi sono stati descritti anche in gravide con disturbi depressivi e/o ansiosi non trattate farmacologicamente.
Sono stati riportati in alcuni studi casi di ipertensione polmonare persistente (IPP) in neonati esposti ad SSRI per oltre 20 settimane, che ha reso necessario il monitoraggio dei neonati in unità di terapia intensiva neonatale. Il rischio assoluto di IPP sarebbe di 3 neonati su 1000 esposti a SSRI contro 1 su 1000 nei neonati non esposti ad SSRI.
Il nesso di causalità tra IPP e uso di SSRI è stato recentemente messo in discussione dai ricercatori statunitensi della FDA, rimanendo pertanto molto controverso, vista la complessità della sindrome e la presenza di altri numerosi fattori di rischio che possono determinare una IPP neonatale. La gestione di una terapia antidepressiva in gravidanza e postpartum dovrebbe essere affidata a specialisti esperti in psicofarmacoterapia perinatale.

Quali sono i rischi per il neonato se la madre è in trattamento con litio durante il primo trimestre di gravidanza?

I dati sul rischio teratogeno del litio (Li), in particolare per quanto riguarda le malformazioni congenite del cuore sono stati in questi ultimi anni molto ridimensionati. Il rischio di malformazioni cardiache, in particolare di un’anomalia della valvola tricuspide con ipoplasia del ventricolo dx (Sindrome di Ebstein), sarebbe secondo dati recenti circa 10 volte superiore rispetto a quello osservato nei neonati non esposti a Li.
Questo difetto cardiaco, molto raro nella popolazione generale, colpirebbe secondo le diverse stime circa 1/1000 o 1/2000 neonati esposti al litio nei primi tre mesi di gravidanza, mentre nella popolazione generale si riscontrerebbe in 1/10.000 o 1/20.000 neonati. Il rischio di malformazioni cardiache nel complesso nei neonati esposti a Li, è oggi stimato tra 2.4% e 2.8%, a fronte di quello riportato nei neonati non-esposti (0.3% - 1.9%) e nei neonati di donne bipolari non trattate farmacologicamente (1.6% - 2%).
Uno studio recente (2014) ha riportato un’incidenza di malformazioni congenite (incluse quelle cardiache) in donne esposte a Li del 5.7%, contro il 4.3% di malformazioni in donne bipolari non trattate e il 2.7% riportato in neonati di gravide di controllo.
Le linee-guida più recenti (NICE 2014) raccomandano di informare correttamente le donne in trattamento con Li sia sui reali rischi di malformazioni congenite riportati dagli studi effettuati negli ultimi anni, sia sul rischio di ricaduta (depressiva o maniacale) che potrebbe comportare una brusca sospensione del trattamento con Li prima o durante la gravidanza.
Sarebbe inoltre opportuno che le donne che decidano di affrontare una gravidanza durante il trattamento con Li fossero ben informate anche delle potenziali complicazioni gestazionali (parto pretermine), neonatali e delle strategie terapeutiche da adottare durante la gravidanza e il parto per prevenirle. L’eliminazione del litio aumenta durante la gravidanza e ritorna a valori basali subito dopo il parto; ciò implica un più costante monitoraggio della litiemia durante la gestazione (1° e 2° trimestre mensilmente, dopo settimanalmente).
E’ assolutamente importante mantenere livelli non superiori ai 7 mEq/litro, frazionare ulteriormente le dosi ed assicurarsi che il Li sia sospeso 48 (24) ore prima del parto per evitare l’insorgenza di sintomi tossici nel neonato (infant floppy syndrome). La decisione di sospendere o mantenere una terapia con questo stabilizzatore in gravidanza deve essere, pertanto, discussa con i futuri genitori per valutare i rischi del trattamento verso i rischi del non trattamento, rappresentati da una grave e precoce riacutizzazione del disturbo bipolare, che interesserebbe circa il 75% delle gravide.
La gestione della terapia con sali di litio in gravidanza e postpartum dovrebbe essere affidata a specialisti esperti in psicofarmacoterapia perinatale.

Esistono trattamenti alternativi a quello farmacologico nella terapia della depressione e dell’ansia in gravidanza?

Nella forme di depressione ed ansia lievi o di modica gravità possono essere efficaci anche strategie psicoterapiche di sostegno, o trattamenti più mirati come la psicoterapia cognitiva-comportamentale e quella interpersonale.
Questi trattamenti psicologici devono essere effettuati da professionisti esperti (psichiatri o psicologi) e possono eventualmente essere associati, nei casi più impegnativi, ad un trattamento psicofarmacologico con antidepressivi o benzodiazepine.

Quali sono i rischi se una donna assume in gravidanza farmaci ansiolitici ed ipnotici appartenenti alle benzodiazepine ?

Il rischio che le Benzodiazepine (BDZ) (valium, lexotan, tavor, xanax, EN, ecc.), se assunte nei primi tre mesi di gravidanza, inducano malformazioni maggiori é stato messo da alcuni anni fortemente in discussione. Studi recenti tendono, infatti, ad escludere che le BDZ provochino un maggiore rischio di malformazioni congenite rispetto ai neonati della popolazione generale.
Il rischio di labbro leporino e palatoschisi, riportato solo in alcuni studi degli anni ’70 non è stato di fatto confermato da studi e metanalisi recenti. Uno studio condotto in Inghilterra su circa 400.000 neonati ha documentato un tasso di malformazioni sostanzialmente sovrapponibile tra neonati esposti a differenti BDZ (2.7% - 3.4%), neonati di controllo, cioè non esposti a BDZ (2.7%) e neonati di madri ansiose ma non trattate farmacologicamente (2.8%).
E’ ben documentato, invece, che l’esposizione a dosi elevate di BDZ negli ultimi mesi di gestazione possa esporre circa il 20% dei neonati ad una sindrome da sospensione, o meno frequentemente, a condizioni d’eccessiva sedazione/sonnolenza, ipotonia muscolare, difficoltà nella suzione, (infant floppy syndrome) , che tuttavia si risolvono nella maggioranza dei casi favorevolmente e in tempi brevi (7-10 giorni).
Esistono pareri controversi sull’opportunità di ridurre il dosaggio di BDZ nell’ultimo mese di gravidanza, allo scopo di evitare l’insorgenza di una sindrome da sospensione. Questa strategia, infatti, non si è dimostrata sempre efficace e potrebbe esporre la madre ad una brusca riacutizzazione dei sintomi ansiosi e dell’insonnia.
Nelle donne che fanno uso di dosaggi elevati e hanno assunto BDZ durante tutta la gravidanza, si consiglia di partorire sempre in ambiente ospedaliero in cui é presente un reparto di terapia intensiva neonatale per meglio intervenire nei casi di complicanze neonatali, evento che in tali casi potrebbe insorgere con maggiore frequenza nell’immediato postpartum.
La gestione di terapie ansiolitiche e/o ipnoinducenti in gravidanza e postpartum dovrebbe essere affidata a specialisti esperti in psicofarmacoterapia perinatale.

Quali sono i rischi di malformazioni per le donne trattate nel primo trimestre di gravidanza con sodio valproato, carbamazepina e lamotrigina?

Il sodio valproato (SV) e la carbamazepina (CB) utilizzati come stabilizzanti dell'umore nella terapia e nella profilassi del disturbo bipolare sono considerati a rischio di indurre, se impiegati nei primi 3 mesi di gravidanza, malformazioni fetali, soprattutto a carico del sistema nervoso centrale, in particolare anomalie del tubo neurale (spina bifida), del cuore (anomalie settali) della faccia e del palato e del tratto genitourinario (ipospadia).
I tassi di malformazioni congenite (considerati complessivamente) variano per il SV dal 6% al 7% (in studi meno recenti fino al 17%) e per la CB dal 2% al 3% (in studi meno recenti fino al 8%). In particolare i tassi di specifiche malformazioni sono: a) per il SV, anomalie del tubo neurale (1.1%), difetti cardiaci (1.1%), facciali o del palato (1.1%), scheletriche (0.8%), genitourinarie (1.2%); b) per la CB, anomalie del tubo neurale (0.2%), cardiache (0.8%), facciali/palato (0.2%), scheletriche (0.2%), genitourinarie (0.3%).
Per il SV il rischio di causare malformazioni congenite aumenterebbe se si utilizzano dosaggi superiori ai 700 mg/die, a conferma di un effetto teratogeno di tipo dose-dipendente. Il rischio teratogeno, di conseguenza, è più elevato se si utilizzano dosaggi superiori ai 1000/1500 mg/die e basso per dosi inferiori ai 600 mg/die. Nel caso di impiego di SV durante la gravidanza è sempre indicata la somministrazione di acido folico a dosi di 5 mg/die.
La somministrazione durante la gravidanza di SV, più che di CB, è stata associata a deficit cognitivi (es. alterazioni del QI) e problemi comportamentali nell’infanzia e adolescenza. Il rischio di indurre autismo, riportato in alcuni studi, ma non in altri, non sembra confermato e necessita pertanto di ulteriori approfondimenti, vista la complessità del disturbo autistico e i numerosi fattori di rischio che lo determinano
La lamotrigina non é un farmaco teratogeno, poiché i tassi di malformazioni congenite riportati nei neonati esposti nei primi mesi di gravidanza, variano dal 2.3% al 2.8%, e pertanto rientrano in quelli osservati anche nella popolazione generale (2% - 4%).
La gestione di terapie con stabilizzatori dell’umore anticonvulsivanti in gravidanza e postpartum dovrebbe essere affidata a medici esperti in psicofarmacoterapia perinatale.

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